Faut-il traiter l’hyperglycémie des patients diabétiques ?

Dans une tribune publiée par le supplément « Science et médecine » du Monde du 22 avril 2015, les membres du conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants écrivent : « Les médicaments antidiabétiques utilisés pour les patients diabétiques de type 2 (diabète de la maturité le plus fréquent) diminuent efficacement le taux de sucre dans le sang (la glycémie et le marqueur de son contrôle, l’hémoglobine glyquée). Cependant, aucun d’entre eux (y compris les plus célèbres metformine, insuline ainsi que les derniers commercialisés beaucoup plus onéreux) n’a démontré clairement qu’il était capable de prévenir les complications vasculaires. En revanche, les antidiabétiques provoquent des effets indésirables bien connus, parmi lesquels des hypoglycémies parfois graves, en particulier chez les sujets âgés (pour les sulfamides et l’insuline). » Et de conclure : « Les patients diabétiques de type 2 sont ainsi souvent traités par plusieurs médicaments qui ne leur apportent pas de bénéfice clinique mais qui comportent des risques. »

 

A cette lecture, le patient diabétique, comme l’interne de médecine générale, doit comprendre qu’il n’y a aucune preuve qu’abaisser la glycémie des diabétiques diminue leur risque vasculaire. Résurgence d’une vieille thèse des années 1980 que plus personne dans le monde ne défend actuellement. Le diabète est en effet responsable de trois types de complications vasculaires : la « microangiopathie », la « macroangiopathie » et l’artériosclérose.

Cécité, insuffisance rénale, plaies chroniques

La microangiopathie touche la rétine, les reins et les nerfs, notamment au niveau des pieds. Le diabète est responsable de cécité, d’insuffisance rénale nécessitant le recours à la dialyse, et de plaies chroniques des pieds pouvant nécessiter l’amputation. Ces complications sont dues à l’élévation du taux de sucre sanguin. C’est d’ailleurs le niveau de glycémie comportant un risque d’atteinte des capillaires de la rétine qui définit le diabète, soit plus de 1,25 gramme par litre à jeun ou une hémoglobine glyquée supérieure à 6,5 %.

Chaque point en plus d’hémoglobine glyquée (soit une moyenne de 0,30 g/l de glycémie) accroît le risque microvasculaire de 30 % et chaque point en moins grâce au traitement réduit le risque de 30 %. Et cela est vrai pour tous les types de diabète et dans toutes les populations de la planète. Si bien que l’ensemble des recommandations internationales s’accordent à affirmer qu’une hémoglobine glyquée supérieure à 8 % (soit une moyenne glycémie supérieure à 1,8 g/l) comporte un risque de complications graves (en particulier d’atteinte rénale).

Il ne serait pas éthique aujourd’hui de réaliser une étude « randomisée » (tirage au sort) portant sur la prévention des complications du diabète, dont le groupe contrôle aurait pour objectif de maintenir l’hémoglobine glyquée au-dessus de 8 %. Ce n’est que chez les personnes ayant une espérance de vie limitée qu’on peut se contenter de glycémies autour de 2 g/l avec une hémoglobine glyquée inférieure à 9 %.

Macroangiopathie ou athérosclérose

La « macroangiopathie » ou athérosclérose est caractérisée par la formation de plaques riches en cholestérol obstruant les artères (du cœur, du cerveau et des jambes…). Le diabète est un des facteurs de risque d’athérosclérose, à côté de l’hypertension artérielle, de la dyslipidémie (cholestérol et triglycérides), du tabagisme, de l’âge, du sexe masculin et de l’hérédité. En la matière, on sait de façon certaine qu’un point d’hémoglobine glyquée en plus accroît le risque d’infarctus du myocarde de 10 à 15 %, mais on n’a pas la preuve absolue qu’un point en moins grâce au traitement réduit d’autant le risque d’infarctus. Ce n’est qu’en regroupant plusieurs études pour réaliser une « méta-analyse » qu’on arrive à cette conclusion.

En revanche, on sait aujourd’hui que la survenue d’hypoglycémies sévères provoquées par l’insuline ou les sulfamides hypoglycémiants chez des diabétiques ayant un diabète ancien ou ayant déjà fait un accident cardiovasculaire s’accompagne d’un risque accru de mortalité cardiovasculaire. D’où la nécessité de bien évaluer le risque de chaque patient et de fixer en fonction du traitement un objectif d’hémoglobine glyquée personnalisée entre 6,5 % (glycémie moyenne 1,35 g/l) et 8 % (glycémie moyenne 1,8 g/l).

Une toute autre question est de savoir si, indépendamment de son action sur la glycémie, un médicament antidiabétique a un effet bénéfique ou délétère sur le cœur. Il s’agit en quelque sorte d’un effet en sus du médicament dont l’effet principal est d’abaisser la glycémie et de réduire en conséquence les complications de l’hyperglycémie. C’est cette question importante mais seconde qu’évoquent, me semble-t-il, nos collègues enseignants.

Effets neutres, négatifs, positifs…

Et la réponse est la suivante : un effet neutre démontré pour l’insuline et les sulfamides, un effet plutôt positif pour la metformine (mais sans preuve absolue), un effet négatif pour la rosiglitazone qui a été retirée du commerce, un effet positif pour la pioglitazone (mais un risque de cancer de la vessie chez l’homme, raison pour laquelle elle n’est plus commercialisée en France), un effet apparemment neutre (mais encore en cours d’évaluation) pour les gliptines, qui ont par ailleurs l’avantage de ne pas provoquer d’hypoglycémie. On attend la communication, lors du prochain congrès américain du diabète, des résultats d’une nouvelle étude randomisée.

Reste le dernier type de complication du diabète : l’« artériosclérose » (distincte de l’athérosclérose), c’est-à-dire le vieillissement accéléré des parois artérielles qui finissent par se calcifier. Ce vieillissement est lié à l’hyperglycémie et au processus de glyco-oxydation qu’elle induit. Il explique qu’il existe une « mémoire de l’hyperglycémie ». Les années passées en hyperglycémies ne se rattrapent pas ! Un vieil adage de la diabétologie disait « les artères du diabétique ont l’âge du patient plus l’âge du diabète » ou plus exactement « plus le nombre d’années passées en hyperglycémie ».

Les complications micro- et macro-vasculaires du diabète mettent dix à vingt ans pour se constituer. Seules des études suffisamment longues sont susceptibles de démontrer le bénéfice important du traitement de l’hyperglycémie. Ce n’est pas l’industrie pharmaceutique à la recherche d’un profit rapide qui les mènera. Cependant, nous avons aujourd’hui suffisamment d’arguments pour traiter l’hyperglycémie des patients diabétiques en associant à la diététique et à l’activité physique les médicaments antidiabétiques. Encore faut-il fixer avec le patient des objectifs réalistes adaptés et discuter avec lui de ses difficultés à suivre le traitement.

Source: lemonde

ActuMed 22:21